Üretra Darlığı

Üretra idrar kesesinden penis ucundaki açıklığa (mea) uzanan lümenli (boru şeklinde, içi boş) bir organdır. İdrarın ve meninin (semen, boşalma sıvısı) vücut dışına atılmasını sağlar. İdrar kesesi bir boyun aracılığıyla, prostat, seminal veziküller ve testisler de meni kanalları aracılığıyla üretraya açılırlar. Prostat üretranın hemen mesane çıkımındaki ilk kısmının etrafını saracak şekilde yerleşmiştir. Üretra penis ventrali (alt kısmı) boyunca olan seyrinde de penisin sertleşme aparatlarının (kavernöz cisimler) hemen altında yer alır. Üretra darlığı üretranın herhangi bir kısmında, uzunluğu hastadan hastaya değişen bir segment boyunca lümenin çapının azalması ile karakterize bir hastalıktır. Üretra darlığı geçirilmiş üretra enfeksiyonları (üretritler), pelvik bölge travmaları ve ürolojik endoskopik girişimlerden sonra görülebileceği gibi çoğu zaman darlığın sebebi ortaya konulamaz. Üretra darlıkları genellikle çok ileri boyutlara erişmeden bir şikayete neden olmaz. İşeme zorluğu yaratan darlıklarda lümen neredeyse bütün çapını kaybederek bir kuş gözünü andıran ince bir gözenek halini alır. Üretra darlığı işeme zorluğuna neden olur. İşeme sırasında idrar akımının güç ve kalibrasyonunda azalma meydana gelir. Bu durum işeme testinde (üroflovmetri) tipik olarak kutu formasyonu denilen özel bir patern ile kendini gösterir. Üretra darlığının kesin tanısı radyolojik görüntüleme ile konulur. Üretrografi adı verilen özel bir ilaçlı röntgen çekilir. Üretra röntgeni sırasında penis ucundan içeriye kontrast madde gönderilir (retrograd üretrografi). Kontrast madde yardımıyla üretra darlığının yeri ve tuttuğu segmentin uzunluğu tespit edilir. Bazı durumlarda kontrast madde bir sonda vasıtasıyla mesane içerisine verilip hastadan röntgen sırasında işemesi istenir (anterograd üretrografi). Böylece işeme sırasında prostatın içinde kalan üretra (ilk kısım, prostatik üretra) da görüntülenebilir. Hasta ve uygulayan hekim-tekniker üzerinde radyasyon maruziyeti yaratan bu zahmetli röntgenin yerini günümüzde sistoskopi işlemi almıştır. Lokal anestezi altında, ofis şartlarında sistoskopi yapılmasını mümkün kılan fleksibl (kıvrılabilen) sistoskopi aletleri ile üretra darlığı hızlıca tespit edilebilir. Gene de bu işlem - sistoskop dar segmentin içine giremediği için- darlığın uzunluğu hakkında bilgi vermez. Üretra darlığının tedavisi cerrahidir. Üretra darlıkları endoskopik olarak direkt görüş altında soğuk bıçakla ya da lazerle kesilerek açılır. Daha hafif olan bazı darlıklarda dilatasyon işlemi uygulanabilir. İşlem sonunda idrar yoluna bir sonda yerleştirilir. Sonda 3-5 gün kadar idrar yollarına kalır. İlk tedavisi oldukça basit ve etkili olan üretra darlığı tekrar eden doğası nedeniyle zamanla yönetilmesi daha güç bir problem haline gelebilir. Endoskopik direkt görüş altında yapılan üretra darlığı işlemi (internal üretrotomi) sonrası darlığın tekrarlamasını engellemek için bir dilatasyon programı uygulanmalıdır. Hastanın haftada bir başlayan ve sıklığı giderek azalan üretral dilatasyon seanslarını atlamaması çok önemlidir. Dilatasyon lokal anestezi altında, genişliği tedrici olarak artan üretral kateterlerin ya da metan bujilerin sırayla üretraya yerleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Böylece soğuk bıçak ya da lazerle açılan dar segmentin daralarak iyileşmesinin önüne geçilir. Kasılma doku iyileşmesinin fizyolojik süreçlerinden biridir. Bu mekanizma ciltte açık yaranın kapanmasını kolaylaştırırken üretra gibi lümenli organlarda doku kasılması daralma ile sonuçlanır. Bu nedenle üretra darlıkları sık nüks eder. Nüks eden üretra darlığının tedavisi ilk tedaviden farklıdır. Nüks üretra darlıkları açık cerrahi ile tedavi edilmelidir. Fakat günlük pratikte, bazen hastaların talebinin bu yönde olması, bazen de kolay uygulanmasından ötürü nüks eden üretra darlıklarına gene endoskopik olarak müdahale edilir. Bu durum yeni nükslerin daha komplike hale gelmesine neden olabilir. Günümüzde cerrahi kapalı, mevcut vücut açıklıklarının kullanıldığı, mümkün olan en küçük kesi ile gerçekleştirildiği bir noktaya evrilmiştir. Laparoskopi, robotik cerrahi ve endoskopi gibi kapalı yöntemler birçok hastalığın tedavisinde altın standart haline gelmiştir. Fakat üretra darlığı hala açık cerrahinin altın standart olduğu bir hastalıktır. Hastalar kapalı yöntemlere karşı toplumdaki olumlu bakıştan ötürü üretra darlıklarına uygulanan endoskopik girişimleri daha faydalı olacağı kanısına kapılabilirler. Fakat özellikle nüks eden üretra darlıkları açık cerrahi ile tedavi edilmelidir. Endoskopik görüş altında soğuk bıçakla ya da lazerle üretra darlığı açılması birçok üroloji kliniğinde yaygın olarak uygulanan nispeten basit bir işlem olmasına karşın açık üretra darlığı cerrahisi özellikli bir ameliyattır. Bu ameliyatın mutlaka üretra darlığı cerrahisinde deneyimli bir ürolog tarafından gerçekleştirilmesi gerekir. Üretroplasti olarak adlandırılan bu ameliyat sırasında üretra penis içinde çevre dokulardan serbestlenerek ortaya konulur. Dar segment kesilerek açılır. Bu açıklık darlığın ciddiyetine göre bazen kesiye dik bir dikiş hattı ile kendi üzerine kapatılırken bazen de dar segment tamemen kesilerek çıkartılır ve üretra uçları birbirine yeniden dikilir (anastomoz edilir). Daha ileri darlıklar vücudun başka bölgelerinden alınan dokularla (greft) tamir edilir. Greftler sıklıkla ağız içinden (bukkal mukoza) alınır. Bukkal mukoza greftinin hazırlanması için operasyona bir plastik cerrahi uzmanı da dahil olur.