Mesane kanseri nedir? Mesane kanserinin en önemli sebebinin sigara olduğunu biliyor muydunuz? Ben Doç. Dr. Oktay Özman. Ürolojik kanserler ve robotik cerrahi alanında yurtdışında yüksek ihtisas eğitimi almış bir üroloji doktoruyum. Mesane kanseri makale serisinin bu ilk bölümünde sizlere bu hastalıkla ile ilgili bilinmesi gereken temel bilgilerden bahsedeceğim.
Mesane kanseri nedir?
Mesane kanseri idrar yollarının en sık görülen kanseridir (prostat kanseri çok daha sık görülse de prostat bir organ olarak idrar yollarına değil genital yollara bağlıdır). Genellikle mesanenin iç yüzeyini döşeyen değişici epitel hücrelerinden (transizyonel hücreler) kaynaklanır. Gelişmiş ülkelerde mesane kanserlerinin %90'ı transizyonel hücreli karsinomlardır. Geri kalanın çoğunu skuamöz yani yassı hücreli karsinomlar oluşturur.
Mesane kanseri, mukozal yüzeyden yani mesane iç yüzeyinden çıkıntı yapan, papiller yani parmaksı bir tümör olarak veya mesane duvarını istila eden ve metastaz (başka organlara sıçrama) eğilimi yüksek olan katı, papiller olmayan bir tümör olarak ortaya çıkabilir.
Mesane kanseri erkeklerde en sık görülen 8., kadınlarda ise 16. kanserdir. Vakaların çoğunluğu 75 yaş üstü hastalarda görülür. Erkeklerin sayısı kadınlardan 3 kat fazladır ancak kadınlarıda hastalığın gidişatı daha kötü olabilmektedir.
Mesane kanseri risk faktörleri
Mesane kanseri için temel risk faktörleri sigara ve ileri yaştır. Mesane kanserlerinin yaklaşık yarısı sigaradan kaynaklanmaktadır. Sigara içenlerde mesane kanserine yakalanma riski içmeyenlere göre 2-6 kat daha fazladır. Tütün dumanı, böbrekler yoluyla atılan aromatik aminler ve polisiklik aromatik hidrokarbonlar gibi kanserojen zararlı metabolitler içerir.
Aromatik aminlere, polisiklik aromatik hidrokarbonlara ve klorlu hidrokarbonlara mesleki maruziyet, mesane kanseri için diğer önemli bir risk faktörüdür ve tüm vakaların yaklaşık %10'unu oluşturur. Bu tür mesleki maruziyet esas olarak boya, metal ve petrol ürünlerini işleyen endüstriyel tesislerde meydana gelir. İş güvenliği yönergeleri ile düzenlenen ve iyi yönetilen endüstriyel ortamlarda çalışan insanlarda bu maruziyetler azalmakta ve bu ortamlarda çalışan insanlar toplumla benzer bir risk taşımaktadır.
Pelvis yani leğen kemiği bölgesine ışın tedavisi (radyasyon) ve siklofosfamid diğer iyi bilinen risk faktörleridir. Daha nadir görülen yassı (skuamöz) hücreli tümörler genellikle mesane taşlarından veya kalıcı kateterlerden kaynaklanan kronik inflamasyonu (iltihap) takip eder. Gelişmekte olan ülkelerde, özellikle Orta Doğu'da, bir tür parazit enfeksiyonu olan şistozomiyazla ilişkili skuamöz hücreli karsinom, mesane kanseri vakalarının çok daha büyük bir kısmını oluşturur.
Mesane kanseri belirtileri nelerdir?
Mesane kanseri çoğunlukla sessiz bir başlangıç gösterir ve vakaların %90’ında ilk işaret ağrısız hematüridir. Ağrı şikayeti olmadan idrarda kan veya pıhtılar görülür. Standart fizik muayenede genellikle herhangi bir anormallik saptanmaz. Ağrısız hematüri atağı, aksi kanıtlanıncaya kadar idrar yolunda kanser işareti olarak kabul edilmeli ve buna yönelik araştırma yapılmalıdır.
İlerlemiş hastalık işeme semptomlarına neden olabilir. Bir kanser öncesi lezyon olan karsinoma in situ (CIS) açıklanamayan inatçı idrar yanmalarının ve sık idrara çıkmanın altında yatan sebep olabilir.
Tümörlerin daha ilerlemiş olduğu bazı vakalarda pelvik ağrı, yan ağrısı, kilo kaybı veya alt karın bölgesinde kitle hissi gibi belirtiler mevcut olabilir.
İdrarda kan her zaman gözle görülür derecede olmayabilir. Bu durumda kanama bir idrar tahlili ile saptanır. Buna mikroskobik (görünmeyen) hematüri denir. Mikroskopik hematüri de mesane kanseri açısından tam bir değerlendirmeyi gerektirir.
Mesane kanseri tanısı nasıl konulur?
Şüpheli semptomları olan hastalar mesane kanserine yönelik bazı tetkiklerden geçirilir. Mesane kanserinin ön tanısında altın standart yöntem sistoskopidir. Fakat ilk değerlendirme genellikle ultrason ile yapılır. Ultrason kolay uygulanması, uygulama öncesi herhangi bir ilaç enjeksiyonuna ya da içilmesine gerek olmaması, yaygın olarak bulunması gibi nedenlerle ilk değerlendirmenin ayrılmaz bir parçasıdır. Mesane tümörleri ultrasonda dolu bir mesanenin duvarından içeriye doğru sarkan parmaksı uzantılar şeklinde görülür. Ama çok küçük, parmaksı olmayan ya da mesane yüzey epitel hücreleri içinde sınırlı olan kanserli hücreler ultrason ile saptanamayabilir. Ayrıca mesanenin anterior (ön) duvarının pubik kemik arkasında kalan kısmını da tam olarak görmek mümkün olmayabilir.
Sistoskopi
Sistoskopi mesane kanserini teşhis etmek için kullanılan ana yöntemdir. Sistoskop adı verilen ve kamera sistemlerine bağlanan ince, ışıklı bir tüp kullanılarak mesanenin ve idrar yolunun içine bakılır. Sistoskop idrar borusunun çıkış deliğinden içeriye gönderilir. Bu işlem lokal anestezi altında ya da hafif sedasyon uygulaması ile yapılabilir. Lokal anestezi kayganlaştırıcı özelliği de olan ve mukozal anestetik barın jel formundaki ajanların idrar borusu yani üretranın içine uygulanması ile sağlanır. Yeterli bir anestezi sağlamak için jelin üretradan dışarı boşalmasını engelleyerek bir süre beklemek gerekebilir. Sistoskop üretradan direkt kamera görüntüsü eşliğinde ilerletilir. İstemli olarak kasılabilen dış idrar büzüğü (sfinkteri) seviyesinde hastadan gevşemesi istenir. Böylece bütün pelvik taban kasları ile beraber bu büzük de gevşer ve mesaneye ağrısız bir giriş sağlanır. Erkeklerde mesaneye hemen girmeden önce etrafında prostatın yerleştiği prostatik üretra değerlendirilir. Prostatın idrar yolunu kapatıp kapatmadığına bakılır. Prostatik üretrada şüpheli lezyonlar not edilir. Mesanede mevcut olan idrar sitolojik incelemeye gönderilmek üzere bir kaba boşaltılır. Daha sonra mesane duvarlarının tamamı sistematik bir incelemeye tabi tutulur. Öncelikle iki taraflı üreter yani böbreklerden gelen idrar kanallarının mesaneye açıldığı delikler kontrol edilir. Bu delikler ile mesane boynu arasında kalan ve mesanenin duyusunun en yoğun olduğu bölge, trigon izlenir. Daha sonra karşı duvar, kubbe ve yan duvarların yüzeyini döşeyen mukoza yakından incelenir. Mesane ön duvarını görmek için elle karın alt kısmından manevra yapılır. Gene de mesane ön duvarı değerlendirilemezse farklı açılarda kameralar kullanılarak işlem tekrarlanır. Daha sonra bütün bulgular sistematik bir şekilde rapor edilir. Eğer mesane içerisinde bir tümör saptanırsa sistoskopi işlemi TUR denilen, tümörün kazınması işlemi ile devam eder. Mesane tümörü şüphesi ile yapılan bir sistoskopinin sonunda mesane içinde gözle görülür bir lezyon saptanmaması halinde şüpheli alanlardan biyopsi örnekleri alınabilir.
Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (Mesane TUR ameliyatı)
Mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu (TUR-T), mesane tümörlerinin cerrahi olarak çıkarılmasıdır (rezeksiyon). Bu prosedür hem tanısal hem de tedavi edicidir. Bu yöntemle tümör ve mikroskop altında inceleme için gerekli olan tüm çevre doku örnekleri patologlarca yapılacak histolojik değerlendirme için çıkarılır. TUR-T aynı zamanda tedavi edicidir çünkü mesane kanserinin tedavisinde ilk aşama görünür tüm tümörlerin tamamen çıkarılmasıdır. Bunun için kanser şüpheli tümöral dokunun tamamen çıkarıldığı tam ve doğru TUR-T şarttır. Mesane tümörü tanısı sistoskopi ile konulurken TUR-T ile çıkarılan örneklerin patolojik incelemesi ile mesane kanseri tanısı kesinleşir. Bazı durumlarda içeride kanserli tek bir hücre kalmamasını sağlamak adına birkaç hafta sonra ikinci bir TUR-T yapılması gerekebilir. TUR-T'den sonra mesane kanserinin ileri tedavisi, patoloji incelemesi ile saptanan kanser hücrelerinin saldırganlığı (derece) ve kanserin mesanedeki yaygınlığına göre belirlenir.
Mesanede tek, küçük ve mesane duvarının içine doğru yayılmış olma olasılığı düşük olan bir tümör saptanması halinde hemen TUR-T işleminden sonra mesane içine kemoterapi ilacı uygulaması yapılır. Bu işlem ilerleme olasılığı düşük ama nüks etme riski olan düşük dereceli kanserlerin tekrarlamasının önüne geçer.
Bilgisayarlı tomografi ürografi
Mesane kanseri aslında böbreklerdeki kanallardan itibaren idrar yollarını döşeyen epitel hücrelerinden kaynaklanan transizyonel hücreli karsinomdur. Dolayısı ile mesanede bir lezyon saptanmaması halinde böbrekler içindeki odacıkların ve idrar yollarının da değerlendirilmesi gerekir. Bunun için öncelikle ilaçlı tomografi (BT ürografi) çekilir. BT ürografi küçük veya yüzeysel tümörleri (CIS) tespit edemez. Küçük veya yüzeysel tümörlerden şüpheleniliyorsa ileri tetkiklere ihtiyaç vardır. Tomografi ayrıca mesane kanserinin lenf bezelerine yayılma durumunu değerlendirmek için de yapılır. Gene MR görüntüleri, kanserin mesane dışında yakındaki dokulara veya lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını göstermede tomografiye iyi bir alternatiftir. BT ve MR’ın günümüzdeki kadar yaygın olmadığı dönemlerde idrar yollarının görüntülenmesi (ürografi) röntgen ile yapılırdı. IVP (intravenöz piyelografi) denilen bu teknikte damardan uygulanan kontrast maddenin idrara geçtikten sonra idrar yolları içindeki seyrinin röntgenleri çekilir. Bu yöntem idrar yolları ile ilgili önemli bulgular verirken çevre dokularla ilgili herhangi bir veri sağlamaz.
Mesane kanseri evrelemesi
Evreleme bir kanserin vücutta yayılma durumunun tespit edilmesidir. Mesane kanseri, TUR ameliyatı ile elde edilen dokuların patolojik incelemesi sonucu ve bazı radyolojik görüntüleme yöntemlerinin yardımıyla evrelenir. Evreleme hasta için hangi tedavinin en uygunu ve etkilisi olduğunu belirlemek adına önem arz etmektedir. Mesane kanseri tanısı patolojik inceleme sonucuna göre konulur ve bu aşamaya gelindiğinde neyse ki kanser çoktan tedavi edilmeye başlanmıştır. TUR ameliyatı ile mesanedeki görünür bütün tümörlerin temizlenmesi hastalığın evresi ne olursa olsun tedavinin ilk basamağıdır. Fakat bazı hastalarda tümör mesane içine ve mesane duvarının derin tabakalarına hatta mesane çevresindeki diğer doku ve organlara yayılmış olur. Bu durumda TUR ameliyatı ile tümörü tamamen temizlemek mümkün değildir. Böyle vakalarda patolojik olarak kesin tanıyı koymak adına tümörden örnekleme yapılır. Ayrıca bazı kanayan odaklar temizlenmeye çalışılır.
Evrelemenin ilk basamağı tümörün mesane duvarında ne kadar derine yayıldığının belirlenmesidir. Yani aslında mesane içinde ne kadar büyük bir tümör olursa olsun hastalığın gidişatı açısından asıl önemli olan tümörün mesane duvarı içine doğru yayılma derinliğidir. Bu durumu mesane duvarını tuğladan yapılmış gerçek bir duvara benzeterek anlatmaya çalışalım.
Bildiğiniz gibi duvarlar tuğlalar örüldükten sonra sıva ile örtülür. Üstü de boyanır. Kabaca bu tabakalar mesane için de geçerlidir. Duvar boyası mesanenin iç yüzeyini örten ve aslında kanserin de köken aldığı değişici (transizyonel) epitel hücrelerine karşılık gelir. Sıva epitel altındaki bağ dokudur. Tuğlalar ise kanserin yayılımı açısından kritik bir eşik olarak kabul edilen mesane kas tabakasına karşılık gelir. Kanser sadece boyada olabilir (Ta evre mesane kanseri) ya da sıvaya (T1 evre) hatta tuğlalara (T2 evre) kadar ilerlemiş olabilir. Bazı vakalarda kanser duvarın tamamını aşarak diğer odaya yani mesane çevresindeki diğer doku ve organlara yayılım gösterir (T3 ve T4 evre). Evreleme uygulanacak tedavinin seçimi açısından son derece önemlidir. Ayrıca patolojik inceleme ile kanser hücrelerinin normal bir mesane hücresine göre ne kadar yozlaştığı da tespit edilir (derecelendirme). Yani evreleme hastalığın yayılma miktarını, derecelendirme ise tek bir kanser hücresinin ne miktarda yozlaştığını gösterir. Evreleme hastalığın mevcut yayılımını ortaya koyarken, derecelendirme hastalığın yayılma potansiyelini öngörür. Mesane kanseri düşük-yüksek derece ve 1-2-3. derece olmak üzere iki şekilde derecelendirilir. Böylece hastalığın nüks etme ya da ilerleme riski de belirlenmeye çalışılır.
Mesane kanseri esas tümörün yayılma durumunu gösteren T evresine göre üç gruba ayrılır.
1- Kası tutmayan mesane kanseri
2- Kası tutan mesane kanseri
3- Metastatik mesane kanseri
Bu gruplar hem ilerleme riskleri, hem tedavileri hem de sağkalım oranları açısından oldukça ayrışır. Kanserin duvarın tuğla tabakasına yani mesane kasına kadar derinleşmediği durumlarda kası tutmayan mesane kanserinden söz edilir. Kası tutmayan mesane kanseri hastalığın en erken evresidir. Bu evredeki hastalarda erken teşhis yapılmış olur. Mesane kanserlerinin büyük bir çoğunluğu ilk tanı anından kası tutmayan mesane kanseridir. Hastalık mesane kasına kadar ilerlemiş ise bu durumda kası tutan mesane kanseri tanısı konulur. Bu aşamada hastalığın mesane çevresindeki lenf bezelerine ve diğer organlara sıçrama yapıp yapmadığını saptamak için bilgisayarlı tomografi (BT), MR ya da PET çekilir. Kas tabakasını da aşarak mesanenin en dış kısmına, çevre organlara ve hatta akciğer, karaciğer gibi uzak organlara sıçrayan mesane kanseri metastatik mesane kanseri olarak değerlendirilir.
Kası tutmayan mesane kanseri
Mesane kanserinin, mesane iç yüzey epiteli ya da epitel altındaki dokuda sınırlı olduğu ama mesane kasını tutmadığı durumlarda kasa invaze olmayan (kası tutmayan) mesane kanseri tanısı konulur. Kası tutmayan mesane kanseri hastalığın en erken evresidir. Bu evredeki hastalarda erken teşhis yapılmış olur. Mesane kanserlerinin büyük bir çoğunluğu ilk tanı anından kası tutmayan mesane kanseridir. Kası tutmayan mesane kanserleri kendi içinde risk gruplarına ayrılır. Risk sınıflaması hastalığın yeniden nüks etmesi ya da progrese olması (ilerlemesi) ile ilgili öngörü sağlar.
Risk sınıflaması T evrelemesi ve risk faktörlerinin yardımıyla yapılır. Mesane kanserinin evrelemede dikkate alınan risk faktörleri tümörün büyüklüğü, tümör sayısı ve yaştır. 70 yaş üzeri, 3 cm’den büyük ve/veya birden çok tümör varlığı riskli kabul edilen durumlardır. Risk grupları aşağıdaki gibidir;
1- Düşük risk
2- Orta risk
3- Yüksek risk
4- Çok yüksek risk
70 yaşın altında bir hastada, mesane duvarında düşük dereceli (düşük derece ya da 1. derece) ve kas tabakasına kadar ilerlememiş (Ta ya da T1), 3 cm’den küçük tek bir tümör saptanması halinde hastalık düşük risk grubuna girer. Bu hastada mesane kanserinin, mesane iç yüzeyini örten epitel hücrelerini aşmayan ama agresif ilerleme potansiyeli oldukça yüksek olan tipi, yani in situ kanser (CIS) bulunmamalıdır. CIS diğer mesane tümörlerinin aksine gözle görülemez. Ayrıca yukarıdaki risk faktörlerinden sadece birinin varlığında, Ta evre bir tümör de düşük riskli olarak kabul edilmektedir.
CIS yani in situ kanser saptanması ya da T1 yüksek/3. derece bir tömür saptanması halinde mesane kanseri direkt olarak yüksek risk grubuna girer. Gene düşük dereceli olmayan bir Ta tümör ya da yüksek dereceli olmayan bir T1 tümör risk faktörlerinin varlığında hastalığı yüksek risk grubuna sokar. Riksli hastalarda CIS’ın gözle görünür bir tümörle beraber saptanması halinde hastalık çok yüksek riskli olarak değerlendirilir. Bütün bu gruplara dahil olmayan kombinasyonlar orta risk grubuna girer.
Kası tutmayan mesane kanseri risk grupları TUR ameliyatı sonrası ileri tedavilere ve tedavi altında yapılması gereken kontrol sistoskopilerinin takvimine karar vermede dikkate alınır. Bu nedenle hastanın doğru risk grubuna dahil olması son derece önemlidir.
Kası tutmayan mesane kanserinin tedavisi
Mesane kanserinin tedavisi hastalığın evresine göre radikal değişiklikler gösterir. Bir önceki makalede kası tutmayan mesane kanserinden ve nasıl risk sınıflamasına tabi tutulduğundan bahsetmiştim. Mesane kanserinin ilk tanı anından en sık rastlanan evresi olan kası tutmayan mesane kanseri de kendi içinde risk grubuna göre farklı tedavi stratejilerine sahiptir. Hastalığın bu en erken evresinde bütün tedavilerin ortak amacı hastalığın nüks etmesinin ve ilerlemesinin önüne geçmektir.
Şimdi sırasıyla her risk grubundan kası tutmayan mesane kanseri tedavilerine yakından bakalım.
Düşük riskli hastalarda tümör tek ve küçüktür. 70 yaşından küçük olan bu hastalarda iyi ve doğru bir mesane TUR ameliyatı ile görünen tümörün tamamını temizlemek tanı ve evreleme için mühim olduğu gibi tedavinin büyük kısmının tamamlandığı anlamına da gelir. Çünkü bu risk grubunda gözle görünmeyen mesane kanseri yani CIS yoktur. TUR-mesane işleminden sonra 24 saat içinde, tercihen işlemden hemen sonra mesane içine uygulanan tek dozluk mitomisin-C kemoterapisi ile düşük riskli kası tutmayan mesane kanserinin tedavisi tamamlanır. Bu tedavinin amacı mesane duvarında kalan ya da idrarda dolaşan kanserli hücrelerinden yeniden bir tümör oluşmasını engellemektir. Böylece zaten görece düşük olan nüks riski en aza indirilir. Her ne kadar aktif tedaviler tamamlansa da nüks açısından hastalar belli bir takvime tabi olarak takip edilmelidir. Takipler kontrol sistoskopi işlemleri ile yürütülür. TUR-mesane işleminden 3 ay sonra ilk kontrol sistoskopi yapılır. Nüks saptanmaması halinde bir sonraki kontrol sistoskopisi 9 ay sonraya planlanır. Gene nükssüz seyreden hastalıkta yıllık sistoskopi kontrolleri yeterli olacaktır. 5. yılın sonunda takip protokolleri tamamlanır. Her ne kadar altın standart sistoskopi olsa da tekrar tekrar bu işlemi yaptırmak istemeyen hastalarda kontroller ultrasonla da yapılabilir.
Yüksek riskli hastalarda CIS yani görülmeyen kanser ya da T1 yüksek/3. derece bir tömür saptanmıştır. Gene düşük dereceli olmayan bir Ta tümör ya da yüksek dereceli olmayan bir T1 tümör risk faktörlerinin varlığında hastalığı yüksek risk grubuna girmektedir. Nüks ve daha da önemlisi progresyon (ilerleme) riski yüksek olan bu grupta esas tedavi mesane içine tam doz BCG immünoterapisi uygulanmasıdır. BCG aslında verem aşısıdır. Yapılan çalışmalar, bu aşının mesane içine uygulanması ile mesanenin bağışıklığının aktive olduğu ve kanser hücrelerini yok edildiği gösterilmiştir. Haftada bir kere olmak üzere ardışık 6 hafta boyunca uygulanan ilk indüksiyon tedavisinden sonra 1 ila 3 yıla kadar üç ayda bir (gene haftada bir olmak üzere) 3 haftalık idame tedavilerine devam edilir. İdame tedavisi altındayken 3 aylık aralarla kontrol sistoskopisi yapılır. İşlem sırasında sitolojik inceleme için mesane içinden idrar ve yıkama sıvısı örneği de alınır. Kontrol sistoskopiler ilk iki yıl 3 ayda bir tekrarlanır. Sonraki üç yıl ise 6 aylık aralar verilir. 5 yılın tamamlanması ile birlikte yıllık kontrollere geçilir. Bir yandan da hastalar BCG’nin olası yan etkileri açısından yakından gözlenir. BCG canlı verem mikrobu içeren ve dikkatli uygulanması gereken bir aşıdır. Bu aşı uygulandıktan sonra ateş, idrar yolu enfeksiyonu ve daha nadir hallerde verem mikrobunun kana yayılması görülebilir. Tekrarlayan dozlarla enfeksiyon gelişmese bile idrarda yanma ve mesane kapasitesinde azalma meydana gelebilir. Öyle ki bazen kanser tamamen temizlense bile kapasitesi iyice azalan mesane fonksiyonlarını yerine getiremez. Bu yan etkilere uygun tedaviler planlanırken bir yandan da BCG immünoterapisinin devam edip etmeyeceğine karar verilir.
Yüksek riskli kası tutmayan mesane kanserinde erken tedavi seçeneği mesanenin çevre organlarla beraber çıkarılması yani erken radikal sistektomidir. Tedavinin erken kelimesi ile nitelendirilmesinin nedeni radikal sistektominin esasında kası tutan mesane kanserinin tedavisi olması ama kası tutma riski yüksek olan hastalarda da erkenden yapılabilmesidir. Hastalar, her ne kadar ilk tedavi olarak önerilmese de bu seçenekten haberdar edilmelidir. Bazı hastalar uzun süren zahmetli tedaviler ve kontroller yerine ameliyatı tercih edebilir. Mesanenin BCG tedavisi ile işlevsiz hale gelmesi durumunda da radikal sistektomi seçeneği gündeme alınır.
Radikal sistektomi çok yüksek riskli mesane kanserinde ilk tedavi seçeneği haline gelir. Ameliyat olmak istemeyen ya da genel sağlık durumu radikal sistektomi gibi oldukça büyük bir ameliyata uygun olmayan hastalara BCG tedavisi önerilir. BCG tedavi takvimi yüksek risk hastalıkta olduğu gibidir.
Orta risk grubundaki hastaların tedavi ve takip planı hastaya göre bireyselleştirilir. Mesane TUR ameliyatından sonra 1 yıl mesane içine kemoterapi ya da gene 1 yıl mesane içine BCG immünoterapisi uygulanabilir.
Comentários